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任何疾病的診斷都是一個不斷鑒別診斷的過程。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一個經(jīng)典的風(fēng)濕病。盡管風(fēng)濕科醫(yī)生很熟悉它，但在診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，醫(yī)生仍須不斷思考是否有其他疾病可能。
圖1，要常做鑒別診斷
一，跟病毒性多關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛鑒別目前已知常見導(dǎo)致多關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛的病毒有：風(fēng)疹病毒（Rubella）、細(xì)小病毒B19（Parvovirus B19）、乙肝（Hepatitis B virus ，HBV) 、丙肝（Hepatitis C virus ，HCV）。（參考《》、《》）
屬于腸道病毒的柯薩奇病毒（Coxsackie virus）和埃可病毒(Echovirus)、腺病毒(Adenoviruses)、屬于皰疹病毒的水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus)、EB病毒(Epstein-Barr virus)、單純皰疹病毒(Herpes simplex virus)和巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)等并不常導(dǎo)致骨骼肌肉痛。但因為發(fā)病率高，所以這些病毒導(dǎo)致的多關(guān)節(jié)炎數(shù)量極其多。
登革病毒（Dengue virus）、寨卡病毒（Zika virus ）、腮腺炎病毒 （Mumps virus）也容易帶來骨骼肌肉痛、多關(guān)節(jié)炎。登革熱的骨骼肌肉痛尤其突出，有「斷骨」熱說法。
甲病毒（Alphaviruses ）屬也越來越被醫(yī)學(xué)界重視起來。因為甲病毒屬的病毒感染后，如有癥狀則幾乎都有關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛。通常累及足、踝、膝、腰、手指、腕、肘、肩和/或頸部。1/3-1/2的患者常出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、肌痛和/或疲勞，有時也出現(xiàn)肌腱炎和關(guān)節(jié)周圍受累。甲病毒屬有6組。包括：羅斯河病毒（Ross River virus）、Barmah森林病毒（Barmah Forest virus）、馬雅羅病毒（Mayaro）、阿尼昂-尼昂病毒(O'nyong-nyong)、基孔肯雅病毒（Chikungunya）。其中基孔肯雅病毒的患病率最高，累及到東亞地區(qū)。比如泰國、印度等。
當(dāng)然，眾所周知HIV病毒感染可以帶來短于24小時病程的「疼痛關(guān)節(jié)綜合征」。它表現(xiàn)為雙下肢不對稱性的骨痛和關(guān)節(jié)痛。其次也帶來病程相對長的HIV相關(guān)關(guān)節(jié)炎，有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。
還有人嗜T細(xì)胞病毒Ⅰ型(human T lymphotropic virus type 1, HTLV-Ⅰ)也可以引發(fā)關(guān)節(jié)炎。但它更多表現(xiàn)為少關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)炎。
總的來說，這些病毒引發(fā)的癥狀持續(xù)時間并不長。多數(shù)病程在6周內(nèi)。超6周病程的病毒性多關(guān)節(jié)炎也不少見。其中基孔肯雅病毒帶來的超6周病程的慢性關(guān)節(jié)炎較為多見，其臨床表現(xiàn)跟類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頗為相似。該病毒所致慢性關(guān)節(jié)炎可以完全符合2010年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。因此，風(fēng)濕科醫(yī)生務(wù)必警惕基孔肯雅病毒關(guān)節(jié)炎。
圖2，基孔肯雅病毒流行區(qū)域
二，跟細(xì)菌感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎鑒別雖然多數(shù)細(xì)菌感染引發(fā)經(jīng)典的化膿性關(guān)節(jié)炎，即表現(xiàn)為少關(guān)節(jié)炎癥病變。然而，萊姆病、布魯氏菌病、Whipple病都為細(xì)菌感染所致的慢性炎癥性關(guān)節(jié)病。（參考《》）
在中國，Whipple病的發(fā)病率似乎很低，但嚴(yán)格的說并沒有足夠高質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)研數(shù)據(jù)。相反，萊姆病的發(fā)病率比較高。但來自中國疾控中心的調(diào)研，萊姆病的漏診非常普遍。好在，這三個疾病雖為多關(guān)節(jié)炎，但主要是大關(guān)節(jié)受累，而并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的多個小關(guān)節(jié)受累。因此它們更容易跟脊柱關(guān)節(jié)炎混淆。
圖3，導(dǎo)致萊姆病的B. burgdorferi的掃描電子顯微照片
三，跟脊柱關(guān)節(jié)炎的鑒別脊柱關(guān)節(jié)炎是一個譜系類的疾病組合。它包括：中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎、外周型脊柱關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和幼年起病的脊柱關(guān)節(jié)炎。（《》）
雖然該疾病譜主要是大關(guān)節(jié)受累。但的確有部分病人可以有多個小關(guān)節(jié)病變。比如銀屑病的臘腸指、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)炎類型。
銀屑病關(guān)節(jié)炎通常有皮膚銀屑病表現(xiàn)。受累的關(guān)節(jié)位置也跟類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同。所以風(fēng)濕科醫(yī)生相對不宜混淆。
但，炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎的「外周多關(guān)節(jié)炎」頗似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。尤其是炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎患者的類風(fēng)濕因子陽性并沒有那么低。當(dāng)有類風(fēng)濕因子陽性時，鑒別將變得較為困難。（《》）。此時是否有關(guān)節(jié)侵蝕、抗CCP抗體是否陽性能協(xié)助鑒別。
圖4，關(guān)節(jié)受累的分布特征
四，跟晶體關(guān)節(jié)炎鑒別晶體關(guān)節(jié)炎主要是尿酸鹽結(jié)晶的痛風(fēng)、焦磷酸鈣結(jié)晶關(guān)節(jié)病（calcium pyrophosphate dehydrate deposition , CPPD）。痛風(fēng)的典型表現(xiàn)讓醫(yī)生不太容易跟類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎混淆。然而，焦磷酸鈣關(guān)節(jié)病不一樣。雖然大部分病人跟類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特征不相似，但的確有部分病人可以酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
類風(fēng)濕因子可以幫助。但老年人的類風(fēng)濕因子陽性率太高，所以幫助沒有想象的那么高。而關(guān)節(jié)超聲、抗CCP抗體對醫(yī)生的鑒別診斷更為有益。當(dāng)然，最特異的鑒別還是關(guān)節(jié)腔穿刺看關(guān)節(jié)液、滑膜。不過關(guān)節(jié)腔穿刺、滑膜活檢并不太廣泛使用。所以，總結(jié)一句話：最高效的鑒別者是對這兩個疾病都很熟悉的風(fēng)濕科醫(yī)生。
圖5，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的CPPD病人雙手
五，跟其他系統(tǒng)性風(fēng)濕病鑒別早期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎跟系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎鑒別相對困難。但隨著疾病進(jìn)展，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎跟它們的區(qū)別會越來越明顯。特異性抗體譜、皮膚、口腔、其他臟器的癥狀都可以很好提示兩者的區(qū)別。所以，對于風(fēng)濕科醫(yī)生而言，挑戰(zhàn)性在于病程早期將兩者區(qū)分。好在兩者的治療藥物有共通之處。可能誤診，但不會誤治。
圖6，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎跟狼瘡不難區(qū)分
六，其他乳糜瀉是一種跟麥膠相關(guān)的自身免疫性病。可以表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。其臨床特征可以酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。好在其類風(fēng)濕因子多數(shù)是陰性。而抗CCP抗體則更可以特異性區(qū)分兩者。（參考《》）
原發(fā)性膽汁性膽管炎的多關(guān)節(jié)痛是高血脂相關(guān)的，是為高膽固醇血癥性關(guān)節(jié)炎。有時也容易誤診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治療時需血漿置換來去除多余血脂。（《》）
結(jié)節(jié)病主要累及臟器包括關(guān)節(jié)。它可表現(xiàn)為單純累及手部小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，此時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性起病頗相似。而結(jié)節(jié)病也可以表現(xiàn)為慢性多關(guān)節(jié)炎，不過此時多為下肢大關(guān)節(jié)。抗CCP抗體、關(guān)節(jié)超聲可以協(xié)助鑒別。
副腫瘤疾病。比如急性白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征等在起病之初可以表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)痛。而淋巴瘤/骨髓瘤甚或有高類風(fēng)濕因子。然而，血細(xì)胞的改變、異常的血清游離輕鏈等都可以協(xié)助診斷。因此，在疾病之初的確可能鑒別困難，但病程進(jìn)展后就不再混淆。當(dāng)然，其他腫瘤相關(guān)的關(guān)節(jié)病也需注意。（《》）
多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥是一個需注意的罕見鑒別疾病。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥是一種罕見但破壞性很強(qiáng)的關(guān)節(jié)炎。甲周區(qū)域多個光滑、有光澤的紅斑結(jié)節(jié)提示該病。1/3的患者有瞼黃瘤。1/2的患者關(guān)節(jié)炎可迅速造成破壞，并進(jìn)展為殘毀性關(guān)節(jié)炎。其他相關(guān)癥狀有發(fā)熱、體重減輕和肌無力。
圖7，多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥的指甲周圍的珊瑚珠樣表現(xiàn)
總結(jié)：很多疾病的臨床表現(xiàn)可以跟類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似。跟既往觀念不一樣，它們并不少見。比如病毒性關(guān)節(jié)炎、萊姆病、乳糜瀉。一些疾病相對少見但也可以帶來混淆，比如CPPD、結(jié)節(jié)病、高膽固醇血癥性關(guān)節(jié)炎和多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥等。專業(yè)風(fēng)濕科醫(yī)生的鑒別譜應(yīng)該比其他專科醫(yī)生更廣泛，從而更好應(yīng)對「多樣化關(guān)節(jié)病」給我們的挑戰(zhàn)。
參考資料：
1，圖2來自
https://www.travelhealth.gov.hk/english/travel_related_diseases/chikungunyafever.html
2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）
3，《Rheumatology》（第7版）
4，《Dermatology》（第4版），Jean L Bolognia
5， Uptodate臨床顧問
我們?nèi)匀环e極的認(rèn)為，每一個創(chuàng)新物種的降臨，顛覆之下，亦有無數(shù)新機(jī)。
市場現(xiàn)狀——消費行業(yè)韌性強(qiáng)勁，國貨消費熱點頻出
在2023已經(jīng)過去的半年中，我國社會消費品零售總額（不含汽車）達(dá)到205178億元，同比增長8.3%，服裝、家電、美妝等可選消費累積值增速呈正向穩(wěn)步增長，在理性消費的大環(huán)境中表現(xiàn)出強(qiáng)勁的韌性。
服飾鞋包、美妝、食品飲料、個護(hù)家清等重點行業(yè)仍是國貨消費熱門領(lǐng)域。2023H1服裝服飾線上銷售額達(dá)3871億，美妝個護(hù)與零食飲料的線上銷售額也分別達(dá)1965億和1572億，同比均在7%左右，保持穩(wěn)中有升的態(tài)勢。
食品飲料和服裝服飾是線上消費者購買國貨產(chǎn)品熱情最高的領(lǐng)域之一，有超過70%的消費者在線上購買服裝服飾時選擇了國貨品牌，而購買國貨品牌零食飲料的消費者則超過了90%。（數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，魔鏡）
資本熱點——產(chǎn)業(yè)投資引領(lǐng)升級創(chuàng)新，“食”仍是資本熱點
據(jù)億歐智庫統(tǒng)計，2023年上半年度消費領(lǐng)域共發(fā)生260起融資事件，從融資金額來看，其中金額達(dá)到億級以上的有28起，千萬級別的融資事件有115起；從融資輪次來看，早期融資（種子輪、天使輪、pre-A輪、A輪及A+輪）共142起，占比過半。此外，并購及戰(zhàn)略投資為主的產(chǎn)業(yè)投資也保持了較高的活躍度，不少頭部企業(yè)持續(xù)貫徹落實產(chǎn)業(yè)升級和創(chuàng)新，以增強(qiáng)自身的競爭力。
2023年H1消費領(lǐng)域的投融資熱點主要集中于“食”，包括餐廳、烘焙、茶飲、零食飲料及其相關(guān)供應(yīng)商、服務(wù)商，共有120起。其中，越來越多例如徽菜、啤鹵、潮汕茶等區(qū)域性的獨特食品正在不斷涌現(xiàn)，借力資本走向大眾視野。另一方面食品的健康性和功能性也愈發(fā)受到重視，以食品安全和健康養(yǎng)生為核心競爭力的品牌也備受資本關(guān)注。
除此之外，電商、零售、寵物、美妝個護(hù)、服裝服飾、旅游出行等賽道也保持了較高熱度，持續(xù)受到資本的青睞。
人群變遷——大眾消費持續(xù)增長，高端品牌未來可期
過往十年，中國消費升級的主要驅(qū)動力來源于中等收入人群的快速增長，而未來，這種增長趨勢將逐漸變緩。在當(dāng)前疫情過后的市場環(huán)境下，消費者的消費決策更為謹(jǐn)慎，而大眾區(qū)間消費和高端消費保持增長，這對中國新國貨提出了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。
一方面，中國新國貨要抓住大眾區(qū)間消費和高端消費的增長機(jī)會，提升產(chǎn)品品質(zhì)、設(shè)計、技術(shù)和創(chuàng)新能力，打造具有國際競爭力的品牌形象，滿足消費者的多元化和個性化需求。
另一方面，中國新國貨要適應(yīng)消費決策更加謹(jǐn)慎的趨勢，提高性價比、差異化和服務(wù)水平，增強(qiáng)用戶粘性和忠誠度，培育穩(wěn)定的消費群體。
產(chǎn)品元素——源于傳統(tǒng)，超越時間
為迎合新一代消費者的喜好和觀念，越來越多的國貨開始將具有中國特色的元素添加到產(chǎn)品中，形成一種全新的國潮視覺表現(xiàn)風(fēng)格。這種潮流風(fēng)格往往需要從中國傳統(tǒng)文化中汲取養(yǎng)分，同時還需要符合現(xiàn)代的審美觀念和流行趨勢。
國潮元素的產(chǎn)品實踐路徑可以分為三類：形式表達(dá)、內(nèi)容呈現(xiàn)、文化具現(xiàn)。形式表達(dá)主要在于外觀的直接呈現(xiàn)，使用漢字、典故、中國特色紋樣、圖案等方式，通過視覺、聽覺直接傳遞給消費者；內(nèi)容呈現(xiàn)則是針對國人的特殊需求，例如文化習(xí)慣、地區(qū)習(xí)慣，提供具有針對性的產(chǎn)品和服務(wù)；文化具現(xiàn)則是通過載體承載某一種文化象征，將其具現(xiàn)出來，成為產(chǎn)品或服務(wù)。這三條路徑并非完全割裂，而是在產(chǎn)品中相互融合，分主次的進(jìn)行表達(dá)。
品牌在國潮元素的實踐中，需要設(shè)計審美、技術(shù)研發(fā)和文化觀念三大內(nèi)核針做支撐，對品牌調(diào)性和品牌基因進(jìn)行深入討論，了解產(chǎn)品主要消費人群的需求和心理，才能真正通過國潮元素對品牌進(jìn)行賦能，使產(chǎn)品的國潮元素讓消費者覺得品牌表達(dá)的邏輯合理自洽，同時也能讓消費者感受到獨特的美學(xué)表達(dá)，體現(xiàn)出品牌的內(nèi)涵。
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